Το διαβητικό πόδι αποτελεί μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη και συνδέεται κυρίως με τη διαβητική περιφερική νευροπάθεια, τη διαταραχή της αιμάτωσης των κάτω άκρων και, σε αρκετές περιπτώσεις, τον συνδυασμό των δύο. Η βλάβη των περιφερικών νεύρων μπορεί να μειώσει σταδιακά την αίσθηση του πόνου, της θερμοκρασίας και της πίεσης στα πόδια. Έτσι, ένας μικρός τραυματισμός, μία φουσκάλα, ένα έγκαυμα ή η πίεση από ένα ακατάλληλο παπούτσι μπορεί να μην γίνει αντιληπτή εγκαίρως. Όταν συνυπάρχει μειωμένη αιμάτωση, η επούλωση μπορεί να είναι δυσκολότερη και αυξάνεται ο κίνδυνος δημιουργίας έλκους του διαβητικού ποδιού, λοίμωξης και άλλων σοβαρών επιπλοκών.Για τον λόγο αυτό, η έγκαιρη αναγνώριση της διαβητικής νευροπάθειας και της απώλειας της προστατευτικής αισθητικότητας αποτελεί βασικό μέρος της πρόληψης του διαβητικού ποδιού.

Διαβητική Νευροπάθεια και Διαβητικό Πόδι

Η διαβητική περιφερική νευροπάθεια είναι μία συχνή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη και προσβάλλει κυρίως τα νεύρα των κάτω άκρων. Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν στα πέλματα και στα δάκτυλα και μπορεί σταδιακά να επεκτείνονται προς τα πάνω.

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει:

• μούδιασμα στα πόδια
• μυρμήγκιασμα
• αίσθημα καύσου
• τσιμπήματα ή αίσθημα «ηλεκτρικού ρεύματος»
• νευροπαθητικό πόνο
• αυξημένη ευαισθησία στην επαφή
• μειωμένη αίσθηση της θερμοκρασίας
• μειωμένη αίσθηση του πόνου
• απώλεια αισθητικότητας στα πέλματα
• προβλήματα ισορροπίας, ιδιαίτερα όταν η νευροπάθεια είναι πιο προχωρημένη

Τα συμπτώματα του νευροπαθητικού πόνου μπορεί να είναι εντονότερα κατά τη διάρκεια της νύχτας και να επηρεάζουν σημαντικά τον ύπνο και την ποιότητα ζωής.

Απώλεια της Προστατευτικής Αισθητικότητας

Μία από τις σημαντικότερες συνέπειες της διαβητικής πολυνευροπάθειας είναι η απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας του ποδιού. Φυσιολογικά, ο πόνος λειτουργεί ως προειδοποιητικό σήμα. Μας αναγκάζει να απομακρύνουμε το πόδι από μία πηγή θερμότητας, να αλλάξουμε παπούτσι όταν μας τραυματίζει ή να αντιληφθούμε μία πληγή.

Όταν η αισθητικότητα μειωθεί, ο ασθενής μπορεί να μην αντιληφθεί:

• μία μικρή πληγή
• μία φουσκάλα
• ένα κόψιμο
• ένα έγκαυμα
• την παρουσία ξένου σώματος μέσα στο παπούτσι
• παρατεταμένη πίεση σε συγκεκριμένο σημείο του πέλματος

Ένας μικρός και αρχικά ανώδυνος τραυματισμός μπορεί έτσι να εξελιχθεί σε μεγαλύτερη βλάβη ή έλκος.

Συμπτώματα της Διαβητικής Νευροπάθειας στα Πόδια

Η διαβητική νευροπάθεια δεν προκαλεί πάντοτε πόνο. Ορισμένοι ασθενείς έχουν έντονο κάψιμο ή πόνο, ενώ άλλοι μπορεί να έχουν σημαντική βλάβη των περιφερικών νεύρων χωρίς εμφανή συμπτώματα.

Πιθανά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• μούδιασμα στα δάκτυλα ή στα πέλματα
• κάψιμο στα πόδια
• πόνο κυρίως κατά τη διάρκεια της νύχτας
• μυρμήγκιασμα
• αίσθημα σαν «βελόνες»
• υπερευαισθησία ακόμη και σε ελαφριά επαφή
• μειωμένη αντίληψη θερμού και ψυχρού
• μειωμένη αίσθηση της θέσης των ποδιών
• αστάθεια κατά τη βάδιση

Η απουσία πόνου δεν σημαίνει απαραίτητα ότι τα νεύρα λειτουργούν φυσιολογικά.

Νευροπαθητικό, Ισχαιμικό και Νευροϊσχαιμικό Πόδι

Ανάλογα με τον κυρίαρχο μηχανισμό, το διαβητικό πόδι μπορεί να παρουσιάζει διαφορετικά χαρακτηριστικά.

Νευροπαθητικό Πόδι

Στο νευροπαθητικό διαβητικό πόδι κυριαρχεί η βλάβη των περιφερικών νεύρων. Η μειωμένη αισθητικότητα αυξάνει τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών και δημιουργίας ελκών σε σημεία αυξημένης πίεσης.

Ισχαιμικό Πόδι

Στο ισχαιμικό πόδι υπάρχει μειωμένη αρτηριακή αιμάτωση των κάτω άκρων λόγω περιφερικής αρτηριακής νόσου. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει πόνο κατά τη βάδιση, πόνο σε ηρεμία σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις, ψυχρότητα του άκρου, αλλαγές στο χρώμα του δέρματος ή καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων.

Νευροϊσχαιμικό Πόδι

Στο νευροϊσχαιμικό διαβητικό πόδι συνυπάρχουν νευροπάθεια και διαταραχή της αρτηριακής κυκλοφορίας. Ο συνδυασμός μειωμένης αισθητικότητας και ανεπαρκούς αιμάτωσης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών.

Διάγνωση της Διαβητικής Περιφερικής Νευροπάθειας

Η διάγνωση βασίζεται στο ιατρικό ιστορικό και στη νευρολογική εξέταση.

Κατά την εξέταση αξιολογούνται, μεταξύ άλλων:

• η αισθητικότητα στην αφή
• η αντίληψη του πόνου
• η αντίληψη της θερμοκρασίας
• η αίσθηση των δονήσεων
• τα αντανακλαστικά
• η μυϊκή ισχύς
• η ισορροπία και η βάδιση
• η παρουσία απώλειας προστατευτικής αισθητικότητας

Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο έλεγχος με μονοϊνίδιο 10 γραμμαρίων (10-g monofilament) για την αξιολόγηση της προστατευτικής αισθητικότητας του ποδιού.

Ηλεκτρομυογράφημα και Έλεγχος των Περιφερικών Νεύρων

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί ηλεκτρομυογράφημα και μελέτη αγωγιμότητας των νεύρων για την αξιολόγηση της λειτουργίας των περιφερικών νεύρων.

Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει:

• στην επιβεβαίωση και εκτίμηση της πολυνευροπάθειας
• στην αξιολόγηση της βαρύτητας και της κατανομής της νευρικής βλάβης
• στη διερεύνηση άτυπων συμπτωμάτων
• στη διαφοροδιάγνωση από άλλες παθήσεις των περιφερικών νεύρων

Η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη δεν σημαίνει ότι κάθε μούδιασμα ή πόνος στα πόδια οφείλεται απαραίτητα σε διαβητική νευροπάθεια. Άλλες αιτίες περιφερικής νευροπάθειας πρέπει να διερευνώνται όταν η κλινική εικόνα το απαιτεί.

Έλεγχος της Αιμάτωσης του Ποδιού

Η νευρολογική αξιολόγηση αποτελεί μόνο ένα μέρος του ελέγχου του διαβητικού ποδιού. Παράλληλα πρέπει να αξιολογείται η αρτηριακή κυκλοφορία των κάτω άκρων, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν συμπτώματα ή σημεία περιφερικής αρτηριακής νόσου. Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να χρειαστεί αγγειολογική ή αγγειοχειρουργική αξιολόγηση και εξειδικευμένος έλεγχος της κυκλοφορίας.

Έλκος του Διαβητικού Ποδιού

Ένα διαβητικό έλκος μπορεί να ξεκινήσει από έναν φαινομενικά μικρό τραυματισμό ή από επαναλαμβανόμενη πίεση σε ένα σημείο του ποδιού. Λόγω της νευροπάθειας, ο ασθενής μπορεί να μην αισθάνεται πόνο και να συνεχίζει να ασκεί πίεση στην περιοχή. Εάν συνυπάρχει μειωμένη αιμάτωση, η επούλωση μπορεί να είναι ακόμη δυσκολότερη.

Η αντιμετώπιση ενός διαβητικού έλκους μπορεί να απαιτεί:

• αποφόρτιση της πίεσης από την περιοχή
• κατάλληλη περιποίηση του τραύματος
• αφαίρεση μη βιώσιμου ιστού όταν ενδείκνυται
• αξιολόγηση και αντιμετώπιση πιθανής λοίμωξης
• έλεγχο της αρτηριακής κυκλοφορίας
• κατάλληλα υποδήματα ή ορθωτικά μέσα
• βελτιστοποίηση της ρύθμισης του σακχαρώδη διαβήτη

Η αντιμετώπιση των ελκών του διαβητικού ποδιού είναι συχνά διεπιστημονική.

Λοίμωξη του Διαβητικού Ποδιού

Ένα έλκος μπορεί να μολυνθεί και η λοίμωξη να επεκταθεί στους βαθύτερους ιστούς ή ακόμη και στα οστά. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται επειδή η νευροπάθεια μπορεί να μειώνει τον πόνο και επομένως η σοβαρότητα μίας βλάβης να υποεκτιμηθεί.

Σημεία όπως:

• ερυθρότητα
• οίδημα
• αυξημένη θερμοκρασία του ποδιού
• έκκριση από τραύμα
• αλλαγή στο χρώμα του δέρματος
• δυσάρεστη οσμή
• πυρετός ή γενική κακουχία

απαιτούν άμεση ιατρική αξιολόγηση.

Σημεία που Απαιτούν Άμεση Ιατρική Αξιολόγηση

Ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να ζητήσει άμεσα ιατρική αξιολόγηση όταν εμφανιστεί:

• νέα πληγή ή έλκος στο πόδι
• έντονη ερυθρότητα ή οίδημα
• ξαφνικά θερμό και πρησμένο πόδι
• έκκριση από τραύμα
• αλλαγή του χρώματος ενός δακτύλου ή τμήματος του ποδιού
• μαύρη περιοχή του δέρματος
• πυρετός σε συνδυασμό με πληγή στο πόδι
• ταχεία επιδείνωση μιας ήδη υπάρχουσας βλάβης

Η έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να περιορίσει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών.

Θεραπεία της Επώδυνης Διαβητικής Νευροπάθειας

Η θεραπεία της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας στοχεύει στη μείωση του νευροπαθητικού πόνου και στη βελτίωση του ύπνου, της κινητικότητας και της ποιότητας ζωής. Ανάλογα με τον ασθενή μπορεί να χρησιμοποιηθούν φαρμακευτικές και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις ειδικά για τον νευροπαθητικό πόνο. Παράλληλα είναι σημαντική η καλή ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη και η αντιμετώπιση άλλων τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου, όπως η αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια, το σωματικό βάρος και το κάπνισμα. Η θεραπεία μπορεί να μειώσει σημαντικά τα συμπτώματα, αλλά η ήδη εγκατεστημένη απώλεια νευρικών ινών δεν είναι συνήθως αναστρέψιμη.

Πρόληψη του Διαβητικού Ποδιού

Η πρόληψη αποτελεί βασικό μέρος της αντιμετώπισης. Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να ελέγχουν τακτικά τα πόδια τους, ιδιαίτερα όταν υπάρχει μειωμένη αισθητικότητα.

Σημαντικά προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν:

• καθημερινό έλεγχο των πελμάτων και των δακτύλων
• έλεγχο για πληγές, φουσκάλες, ερυθρότητα ή αλλαγές στο δέρμα
• χρήση κατάλληλων υποδημάτων
• αποφυγή βάδισης χωρίς παπούτσια όταν υπάρχει μειωμένη αισθητικότητα
• προσοχή σε πολύ ζεστό νερό ή θερμαντικά μέσα
• σωστή φροντίδα του δέρματος και των νυχιών
• τακτικό ιατρικό έλεγχο των ποδιών

Η πρόληψη είναι ιδιαίτερα σημαντική επειδή ένας ασθενής με σοβαρή νευροπάθεια μπορεί να τραυματίσει το πόδι του χωρίς να το αντιληφθεί.

Τακτικός Έλεγχος των Ποδιών στον Σακχαρώδη Διαβήτη

Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να υποβάλλονται σε τακτική αξιολόγηση για διαβητική περιφερική νευροπάθεια και κίνδυνο διαβητικού ποδιού.

Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται συχνότερα όταν υπάρχει:

• απώλεια προστατευτικής αισθητικότητας
• περιφερική αρτηριακή νόσος
• παραμόρφωση του ποδιού
• προηγούμενο διαβητικό έλκος
• προηγούμενος ακρωτηριασμός
• νευροαρθροπάθεια Charcot
• νεφρική ανεπάρκεια ή άλλοι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου

Η έγκαιρη αναγνώριση ενός ποδιού υψηλού κινδύνου επιτρέπει την εφαρμογή προληπτικών μέτρων πριν εμφανιστεί έλκος ή άλλη σοβαρή επιπλοκή.

Νευρολογική Παρακολούθηση της Διαβητικής Νευροπάθειας

Η νευρολογική παρακολούθηση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν υπάρχει μούδιασμα, κάψιμο, νευροπαθητικός πόνος, διαταραχή της αισθητικότητας ή προβλήματα ισορροπίας. Η αξιολόγηση της λειτουργίας των περιφερικών νεύρων μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της νευροπάθειας πριν εμφανιστούν σοβαρότερες επιπλοκές. Η έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας, η σωστή φροντίδα των ποδιών, η καλή ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη και η συνεργασία διαφορετικών ιατρικών ειδικοτήτων όταν χρειάζεται αποτελούν βασικά στοιχεία για την πρόληψη των ελκών, των λοιμώξεων και των σοβαρών επιπλοκών του διαβητικού ποδιού.