Το μετεγχειρητικό παραλήρημα (postoperative delirium) είναι μία οξεία διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας που μπορεί να εμφανιστεί μετά από χειρουργική επέμβαση. Χαρακτηρίζεται κυρίως από αιφνίδια μεταβολή της προσοχής, της εγρήγορσης, του προσανατολισμού και των γνωστικών λειτουργιών, με συμπτώματα που συχνά παρουσιάζουν σημαντικές διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας. Το μετεγχειρητικό ντελίριο εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, ιδιαίτερα μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις ή επείγουσα νοσηλεία. Αποτελεί σημαντική επιπλοκή μετά από κάταγμα ισχίου και ορθοπεδικές επεμβάσεις, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και μετά από καρδιοχειρουργικές, αγγειοχειρουργικές και άλλες επεμβάσεις. Το παραλήρημα δεν αποτελεί απλώς προσωρινή «σύγχυση» μετά το χειρουργείο. Χρειάζεται έγκαιρη αναγνώριση και διερεύνηση, καθώς μπορεί να αποτελεί εκδήλωση μιας υποκείμενης ιατρικής επιπλοκής που χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση.

Μετεγχειρητικό Παραλήρημα: Τι Πρέπει να Γνωρίζετε

Το ντελίριο είναι ένα οξύ οργανικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από διαταραχή της προσοχής και της επίγνωσης, σε συνδυασμό με μεταβολές σε άλλες γνωστικές λειτουργίες. Σε αντίθεση με την άνοια, η οποία συνήθως εξελίσσεται σταδιακά σε μήνες ή χρόνια, το παραλήρημα εμφανίζεται οξέως, μέσα σε ώρες ή ημέρες. Ένα από τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά του είναι η διακύμανση των συμπτωμάτων. Ένας ασθενής μπορεί για κάποιο χρονικό διάστημα να φαίνεται σχετικά προσανατολισμένος και αργότερα την ίδια ημέρα να παρουσιάζει έντονη σύγχυση, υπνηλία, ανησυχία ή αποδιοργανωμένη συμπεριφορά. Τα συμπτώματα συχνά γίνονται περισσότερο εμφανή το βράδυ ή κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Συμπτώματα του Μετεγχειρητικού Παραληρήματος

Η κλινική εικόνα μπορεί να διαφέρει σημαντικά μεταξύ των ασθενών.

Πιθανά συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• ξαφνική σύγχυση
• δυσκολία συγκέντρωσης και διατήρησης της προσοχής
• αποπροσανατολισμό στον χρόνο ή στον χώρο
• δυσκολία αναγνώρισης του περιβάλλοντος ή οικείων προσώπων
• διαταραχές της βραχυπρόθεσμης μνήμης
• ασυνάρτητο ή αποδιοργανωμένο λόγο
• δυσκολία κατανόησης οδηγιών
• υπνηλία ή μειωμένη ανταπόκριση
• έντονη ανησυχία ή διέγερση
• ευερεθιστότητα
• ψευδαισθήσεις ή λανθασμένες αντιλήψεις
• μεταβολές στη διάθεση και τη συμπεριφορά
• αναστροφή ή διαταραχή του κύκλου ύπνου–εγρήγορσης

Χαρακτηριστικό είναι ότι τα συμπτώματα μεταβάλλονται κατά τη διάρκεια της ημέρας και μπορεί να υπάρχουν περίοδοι σχετικής διαύγειας.

Υπερκινητικό και Υποκινητικό Ντελίριο

Το μετεγχειρητικό παραλήρημα δεν εμφανίζεται πάντοτε με έντονη ανησυχία. Στο υπερκινητικό ντελίριο, ο ασθενής μπορεί να είναι ανήσυχος, συγχυτικός, ευερέθιστος ή διεγερμένος. Μπορεί να προσπαθεί να σηκωθεί από το κρεβάτι, να αφαιρεί καθετήρες ή ορούς ή να παρουσιάζει ψευδαισθήσεις. Αντίθετα, στο υποκινητικό ντελίριο, ο ασθενής μπορεί να είναι ασυνήθιστα ήσυχος, υπνηλικός, αποσυρμένος και να ανταποκρίνεται αργά. Η υποκινητική μορφή μπορεί να είναι δυσκολότερο να αναγνωριστεί, επειδή ο ασθενής δεν παρουσιάζει την έντονη συμπεριφορά που συνήθως συνδέεται με τη λέξη «παραλήρημα». Μπορεί επίσης να υπάρχει μικτή μορφή, με εναλλαγές μεταξύ υπερκινητικών και υποκινητικών συμπτωμάτων.

Γιατί Εμφανίζεται Παραλήρημα Μετά από Χειρουργική Επέμβαση;

Το μετεγχειρητικό παραλήρημα συνήθως δεν προκαλείται από έναν μόνο παράγοντα. Συχνά αποτελεί αποτέλεσμα συνδυασμού της ευαλωτότητας του ασθενούς και των επιβαρύνσεων που συνοδεύουν μία χειρουργική επέμβαση και νοσηλεία.

Πιθανοί παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν στην εμφάνισή του περιλαμβάνουν:

• μεγάλη ηλικία
• προϋπάρχουσα άνοια ή γνωστική διαταραχή
• σοβαρή οξεία νόσο
• λοιμώξεις
• αφυδάτωση
• ηλεκτρολυτικές ή μεταβολικές διαταραχές
• αναιμία ή απώλεια αίματος
• υποξία
• έντονο ή ανεπαρκώς ελεγχόμενο πόνο
• διαταραχές ύπνου
• ακινησία
• ορισμένα φάρμακα ή συνδυασμούς φαρμάκων
• απότομη διακοπή αλκοόλ ή ορισμένων φαρμάκων
• αισθητηριακή στέρηση λόγω προβλημάτων όρασης ή ακοής
• παρατεταμένη νοσηλεία ή αλλαγή περιβάλλοντος

Για τον λόγο αυτό, η θεραπεία δεν περιορίζεται στην αντιμετώπιση της σύγχυσης, αλλά επικεντρώνεται κυρίως στην αναγνώριση και διόρθωση των παραγόντων που την προκαλούν ή την επιδεινώνουν.

Μετεγχειρητικό Παραλήρημα στους Ηλικιωμένους

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικού παραληρήματος, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ήδη κάποιος βαθμός γνωστικής διαταραχής. Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα σημαντικός μετά από κάταγμα ισχίου, όπου συχνά συνυπάρχουν πόνος, ακινησία, χειρουργική επέμβαση, αλλαγή περιβάλλοντος, φαρμακευτικές μεταβολές και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες. Η εμφάνιση οξείας σύγχυσης σε ηλικιωμένο μετά από χειρουργείο δεν πρέπει επομένως να θεωρείται φυσιολογικό επακόλουθο της ηλικίας.

Διαφορές μεταξύ Μετεγχειρητικού Παραληρήματος και Άνοιας

Η διαφοροποίηση μεταξύ παραληρήματος και άνοιας είναι ιδιαίτερα σημαντική. Η άνοια συνήθως προκαλεί σταδιακή έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών, ενώ το παραλήρημα χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη και έντονες διακυμάνσεις της προσοχής και της εγρήγορσης. Ωστόσο, ένας ασθενής με άνοια μπορεί να εμφανίσει παράλληλα παραλήρημα. Μάλιστα, η προϋπάρχουσα γνωστική διαταραχή αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου. Σε έναν ηλικιωμένο που παρουσιάζει ξαφνική επιδείνωση της σύγχυσης, δεν πρέπει να θεωρείται αυτόματα ότι «επιδεινώθηκε η άνοια». Χρειάζεται διερεύνηση για πιθανό ντελίριο και την αιτία που το προκάλεσε.

Διάγνωση του Μετεγχειρητικού Παραληρήματος

Η διάγνωση του μετεγχειρητικού παραληρήματος είναι κυρίως κλινική και βασίζεται στην απότομη μεταβολή της νοητικής κατάστασης, στη διαταραχή της προσοχής και στις διακυμάνσεις των συμπτωμάτων.

Η αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει:

Νευρολογική και κλινική εξέταση: Αξιολογούνται η εγρήγορση, η προσοχή, ο προσανατολισμός, η μνήμη, ο λόγος και η παρουσία άλλων νευρολογικών ευρημάτων.

Αξιολόγηση φαρμακευτικής αγωγής: Εξετάζονται πρόσφατες αλλαγές στα φάρμακα και ουσίες που μπορεί να προκαλούν ή να επιδεινώνουν το παραλήρημα.

Εργαστηριακές εξετάσεις: Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να αξιολογηθούν ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, νεφρική και ηπατική λειτουργία, αιματολογικές παράμετροι και δείκτες πιθανής λοίμωξης.

Αξιολόγηση για λοίμωξη, αφυδάτωση, υποξία και άλλες συστηματικές αιτίες: Η αναγνώριση του υποκείμενου προβλήματος αποτελεί βασικό μέρος της διερεύνησης.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν επιπλέον εξετάσεις, όπως Αξονική ή Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου, Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG) ή άλλος εξειδικευμένος έλεγχος, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, πιθανότητα επιληπτικής δραστηριότητας ή η αιτία της μεταβολής της συνείδησης παραμένει ασαφής.

Θεραπεία του Μετεγχειρητικού Παραληρήματος

Η θεραπεία του μετεγχειρητικού παραληρήματος βασίζεται πρωτίστως στην αναγνώριση και αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας.

Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να απαιτείται:

• αντιμετώπιση λοίμωξης
• διόρθωση αφυδάτωσης ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών
• αντιμετώπιση υποξίας
• επαρκής έλεγχος του πόνου
• επανεξέταση της φαρμακευτικής αγωγής
• αντιμετώπιση κατακράτησης ούρων ή δυσκοιλιότητας
• βελτίωση του ύπνου
• κατάλληλη διατροφική υποστήριξη
• σταδιακή κινητοποίηση του ασθενούς

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της διέγερσης ή άλλων συμπτωμάτων δεν είναι απαραίτητη σε κάθε ασθενή και χρησιμοποιείται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μετά από αξιολόγηση των πιθανών οφελών και κινδύνων.

Υποστηρικτική Αντιμετώπιση και Προσανατολισμός

Τα μη φαρμακευτικά μέτρα αποτελούν ιδιαίτερα σημαντικό μέρος τόσο της πρόληψης όσο και της αντιμετώπισης του παραληρήματος.

Μπορούν να περιλαμβάνουν:

• ήρεμο και επαρκώς φωτισμένο περιβάλλον
• τακτικό επαναπροσανατολισμό σε χρόνο και χώρο
• παρουσία ρολογιού και ημερολογίου
• διατήρηση φυσιολογικού κύκλου ημέρας και νύχτας
• περιορισμό των περιττών νυχτερινών διακοπών
• χρήση γυαλιών και ακουστικών βοηθημάτων όταν χρειάζονται
• επαρκή πρόσληψη υγρών και τροφής
• ασφαλή και έγκαιρη κινητοποίηση
• αποφυγή περιττών περιορισμών και ακινητοποίησης

Ένα σταθερό και οικείο περιβάλλον μπορεί να μειώσει τον αποπροσανατολισμό και την ανασφάλεια του ασθενούς.

Ο Ρόλος της Οικογένειας

Η οικογένεια και οι φροντιστές μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού παραληρήματος. Η παρουσία οικείων ανθρώπων μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να αισθανθεί ασφαλέστερος και να προσανατολιστεί καλύτερα. Παράλληλα, οι συγγενείς μπορούν να προσφέρουν πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τη συνήθη γνωστική κατάσταση και συμπεριφορά του ασθενούς πριν από το χειρουργείο. Αυτό βοηθά στην αναγνώριση ακόμη και σχετικά ήπιων αλλά σημαντικών αλλαγών.

Πρόληψη του Μετεγχειρητικού Παραληρήματος

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, η πρόληψη είναι ιδιαίτερα σημαντική. Μέτρα που μπορεί να συμβάλουν στη μείωση του κινδύνου περιλαμβάνουν την επαρκή ενυδάτωση, την αντιμετώπιση του πόνου, τη διατήρηση του φυσιολογικού ύπνου, την έγκαιρη κινητοποίηση, τη χρήση των απαραίτητων γυαλιών ή ακουστικών βοηθημάτων και την προσεκτική αξιολόγηση της φαρμακευτικής αγωγής. Η έγκαιρη αναγνώριση μικρών αλλαγών στην προσοχή ή στη συμπεριφορά μπορεί επίσης να επιτρέψει την ταχύτερη αντιμετώπιση ενός προβλήματος πριν το παραλήρημα γίνει περισσότερο έντονο.

Νευρολογική Παρακολούθηση μετά από Μετεγχειρητικό Παραλήρημα

Στους περισσότερους ασθενείς, το παραλήρημα βελτιώνεται όταν αντιμετωπιστούν οι παράγοντες που το προκάλεσαν. Ωστόσο, η διάρκεια της αποκατάστασης διαφέρει και σε ορισμένους ηλικιωμένους ή ευάλωτους ασθενείς η γνωστική επάνοδος μπορεί να είναι πιο αργή. Νευρολογική ή γνωστική επανεκτίμηση μπορεί να είναι χρήσιμη όταν η σύγχυση ή οι γνωστικές δυσκολίες επιμένουν μετά την αντιμετώπιση της οξείας κατάστασης. Η εμφάνιση ξαφνικής αδυναμίας, ασυμμετρίας του προσώπου, διαταραχής της ομιλίας, επιληπτικής κρίσης, σημαντικής μείωσης του επιπέδου συνείδησης ή άλλων νέων εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων απαιτεί άμεση ιατρική αξιολόγηση, καθώς μπορεί να υποδηλώνει διαφορετική οξεία νευρολογική κατάσταση. Η έγκαιρη αναγνώριση του μετεγχειρητικού παραληρήματος, η διερεύνηση των υποκείμενων αιτιών και η κατάλληλη εξατομικευμένη αντιμετώπιση μπορούν να συμβάλουν στην ασφαλέστερη αποκατάσταση του ασθενούς, στη μείωση των επιπλοκών και στην καλύτερη επάνοδο της γνωστικής και καθημερινής λειτουργικότητας.