Миастения гравис (Myasthenia Gravis, MG) — это хроническое аутоиммунное неврологическое заболевание, поражающее нервно-мышечный синапс — место передачи сигнала между нервом и мышцей. Заболевание характеризуется мышечной слабостью, которая обычно усиливается при физической нагрузке и уменьшается после отдыха. Выраженность мышечной слабости может значительно колебаться в течение дня. Заболевание может поражать мышцы глаз, лица, глотки, участвующие в глотании, речи, мышцы шеи и конечностей. В более тяжёлых случаях также могут поражаться дыхательные мышцы. Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение позволяют большинству пациентов с миастенией добиться значительного контроля симптомов и поддерживать хорошее качество жизни.

Нервно-мышечный синапс при миастении

Для нормального сокращения мышцы нервный импульс должен эффективно передаваться от нерва к мышце. В области нервно-мышечного синапса высвобождается ацетилхолин. Этот нейромедиатор связывается со специфическими рецепторами на поверхности мышечной клетки, что приводит к её активации и сокращению. При миастении иммунная система вырабатывает аутоантитела, которые нарушают нормальную передачу сигнала между нервом и мышцей. У большинства пациентов могут быть выявлены антитела к ацетилхолиновым рецепторам (AChR-антитела).

У других пациентов обнаруживаются антитела к другим белкам, участвующим в нервно-мышечной передаче, включая:

• антитела к MuSK;
• антитела к LRP4.

Существуют также пациенты, у которых стандартно определяемые антитела не выявляются, несмотря на наличие клинических и нейрофизиологических признаков, соответствующих миастении.

Симптомы миастении

Характерной особенностью миастении является быстрая утомляемость мышц и флюктуирующая мышечная слабость. Симптомы могут быть лёгкими или более выраженными и часто изменяются в течение дня. Они могут усиливаться после продолжительной работы мышц и уменьшаться после отдыха.

Глазные симптомы

У многих пациентов первые симптомы связаны с мышцами, контролирующими движения глаз.

Наиболее распространённые симптомы включают:

• опущение одного или обоих век (птоз);
• двоение в глазах (диплопия);
• затруднение удержания взгляда;
• переменную слабость глазодвигательных мышц.

Птоз может становиться более выраженным к концу дня или после длительной зрительной нагрузки. Если заболевание ограничивается только мышцами глаз, используется термин глазная (окулярная) миастения.

Генерализованная миастения

У некоторых пациентов мышечная слабость выходит за пределы глазных мышц.

Генерализованная миастения может поражать:

• мимические мышцы;
• жевательные мышцы;
• мышцы, участвующие в глотании;
• мышцы, участвующие в речи;
• мышцы шеи;
• мышцы верхних конечностей;
• мышцы нижних конечностей;
• дыхательные мышцы.

Пациент может испытывать трудности с удержанием головы в вертикальном положении, поднятием рук, подъёмом по лестнице или вставанием со стула.

Нарушения речи, жевания и глотания

При поражении мышц, участвующих в речи и глотании, могут возникать:

• затруднение жевания;
• утомляемость во время еды;
• затруднение глотания;
• изменение голоса;
• гнусавый оттенок голоса;
• затруднение чёткого произношения слов;
• поперхивание во время еды или питья.

Эти симптомы требуют особого внимания, поскольку выраженное нарушение глотания может повышать риск аспирации — попадания пищи или жидкости в дыхательные пути.

Факторы, которые могут ухудшать течение миастении

Симптомы миастении могут колебаться и в некоторых случаях усиливаться под воздействием следующих факторов:

• инфекции;
• лихорадка;
• хирургические вмешательства;
• физическое истощение;
• выраженный стресс;
• нарушения сна;
• определённые лекарственные препараты.

Некоторые лекарственные препараты могут нарушать нервно-мышечную передачу и поэтому должны применяться с особой осторожностью у пациентов с миастенией. По этой причине пациентам следует сообщать лечащим врачам и анестезиологу о наличии миастении перед началом приёма новых препаратов или проведением хирургического вмешательства.

Миастения и вилочковая железа (тимус)

Вилочковая железа (тимус), по-видимому, играет важную роль в развитии миастении. У некоторых пациентов наблюдаются изменения тимуса, например гиперплазия вилочковой железы, тогда как у меньшей части пациентов выявляется тимома — опухоль тимуса. По этой причине после установления диагноза миастении обычно проводится визуализация средостения с помощью КТ или МРТ грудной клетки, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Диагностика миастении

Диагноз миастении устанавливается неврологом на основании совокупности данных: анамнеза пациента, характерной клинической картины, иммунологических исследований и нейрофизиологических тестов.

Во время неврологического обследования могут оцениваться:

• наличие птоза;
• движения глаз;
• наличие двоения в глазах;
• сила мимических мышц;
• речь и функция глотания;
• сила мышц шеи и конечностей;
• появление мышечной утомляемости после повторяющихся движений.

Переменный характер симптомов и усиление слабости при повторной мышечной нагрузке являются важными элементами клинической оценки.

Анализы на антитела при миастении

Анализы крови могут включать определение:

• антител к ацетилхолиновым рецепторам (AChR-антител);
• антител к MuSK;
• антител к LRP4 — в отдельных случаях.

Отсутствие выявляемых антител само по себе не исключает диагноз миастении.

Электромиография при миастении

Нейрофизиологические исследования играют важную роль в оценке нарушений нервно-мышечной передачи.

Исследование может включать:

Ритмическая стимуляция нерва

Ритмическая стимуляция нерва (Repetitive Nerve Stimulation, RNS) позволяет оценить реакцию мышцы на повторную электрическую стимуляцию нерва. При нарушении нервно-мышечной передачи может наблюдаться характерное снижение мышечного ответа.

Одноволоконная ЭМГ

Одноволоконная электромиография (Single-Fiber EMG, SFEMG) — высокочувствительное нейрофизиологическое исследование, предназначенное для оценки нервно-мышечной передачи. Она может применяться, когда диагноз остаётся неопределённым или требуется более специализированная оценка функции нервно-мышечного синапса.

Лечение миастении

Лечение миастении подбирается индивидуально с учётом:

• тяжести заболевания;
• поражённых групп мышц;
• типа выявленных антител;
• возраста пациента;
• наличия или отсутствия тимомы;
• сопутствующих заболеваний;
• ответа на предшествующее лечение.

Цель лечения — добиться эффективного контроля симптомов, восстановить повседневную функциональность и предотвратить тяжёлые обострения заболевания.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Пиридостигмин широко используется для симптоматического лечения мышечной слабости. Блокируя расщепление ацетилхолина, он увеличивает доступность ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса и может временно улучшать функцию мышц. Это лечение уменьшает симптомы, но непосредственно не воздействует на основной аутоиммунный механизм заболевания.

Иммунотерапия при миастении

Когда требуется контроль аутоиммунного процесса, могут применяться кортикостероиды, а также другие иммуномодулирующие или иммуносупрессивные препараты. Выбор лечения зависит от тяжести заболевания, необходимости длительного контроля заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Современные таргетные методы лечения

В последние годы были разработаны новые таргетные биологические препараты для определённых групп пациентов с генерализованной миастенией.

Эти методы лечения воздействуют на специфические механизмы иммунной системы, включая:

• систему комплемента;
• неонатальный Fc-рецептор (FcRn), который влияет на уровень патогенных антител класса IgG.

Выбор таргетной терапии зависит от типа миастении, антительного статуса, тяжести заболевания и ответа на предшествующее лечение.

Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин

Плазмаферез (обмен плазмы) и внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) могут применяться, когда требуется относительно быстрое уменьшение мышечной слабости.

Они могут использоваться при:

• значительном ухудшении состояния;
• тяжёлых нарушениях глотания;
• миастеническом кризе;
• подготовке отдельных пациентов к хирургическому вмешательству.

Выбор между этими методами зависит от клинического состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

Тимэктомия при миастении

Тимэктомия — хирургическое удаление вилочковой железы — является важным вариантом лечения для определённых групп пациентов. При наличии тимомы хирургическая оценка является обязательной частью лечения. Тимэктомия также может принести терапевтическую пользу правильно отобранным пациентам с генерализованной миастенией без тимомы, особенно при наличии антител к ацетилхолиновым рецепторам. Решение о проведении операции принимается индивидуально совместно со специализированной медицинской командой.

Миастенический криз

Миастенический криз — это тяжёлое ухудшение состояния при миастении, при котором слабость дыхательных мышц может привести к дыхательной недостаточности. Это неотложное медицинское состояние, требующее немедленного лечения в стационаре.

Тревожные симптомы могут включать:

• нарастающую одышку;
• затруднение глотания;
• невозможность самостоятельно справляться со слюной и другими выделениями;
• значительное ухудшение речи;
• быстрое усиление генерализованной мышечной слабости.

Появление дыхательных нарушений у пациента с миастенией требует немедленной экстренной медицинской оценки.

Течение и прогноз миастении

Течение миастении значительно различается у разных пациентов. Могут наблюдаться периоды стабильного состояния, улучшения или ухудшения симптомов. Благодаря современным методам лечения большинство пациентов могут добиться значительного контроля заболевания и сохранять высокий уровень повседневной активности. Регулярное наблюдение имеет большое значение, поскольку позволяет корректировать лечение в соответствии с изменением течения заболевания.

Неврологическое наблюдение при миастении

Регулярное наблюдение у невролога необходимо для оценки мышечной силы, глазных симптомов, нарушений глотания, функции дыхательных мышц и ответа на лечение. Наблюдение также позволяет своевременно выявлять возможное ухудшение состояния и соответствующим образом корректировать стратегию лечения. Ранняя диагностика миастении, проведение соответствующих нейрофизиологических и иммунологических исследований и индивидуально подобранное лечение могут существенно способствовать эффективному контролю заболевания и сохранению качества жизни пациента.