Послеоперационный делирий — это острое нарушение функции головного мозга, которое может возникнуть после хирургического вмешательства. В первую очередь оно характеризуется внезапными изменениями внимания, уровня бодрствования, ориентировки и когнитивных функций, причём выраженность симптомов часто значительно колеблется в течение дня. Послеоперационный делирий чаще возникает у пациентов пожилого возраста, особенно после крупных хирургических вмешательств или экстренной госпитализации. Это важное осложнение после переломов бедра и ортопедических операций, однако оно также может развиваться после кардиохирургических, сосудистых и других видов операций. Делирий — это не просто временная «спутанность сознания» после операции. Раннее распознавание и обследование имеют большое значение, поскольку делирий может быть проявлением основного медицинского осложнения, требующего своевременного лечения.

Послеоперационный делирий: что необходимо знать

Делирий — это острый органический синдром, характеризующийся нарушением внимания и осознания окружающей действительности в сочетании с изменениями других когнитивных функций. В отличие от деменции, которая обычно развивается постепенно в течение месяцев или лет, делирий возникает остро — в течение часов или дней. Одной из наиболее важных характеристик делирия является колебание выраженности симптомов. В течение некоторого времени пациент может быть относительно хорошо ориентирован, а позднее в тот же день у него могут появиться выраженная спутанность сознания, сонливость, возбуждение или дезорганизованное поведение. Симптомы часто становятся более заметными вечером или ночью.

Симптомы послеоперационного делирия

Клинические проявления могут значительно различаться у разных пациентов.

Возможные симптомы включают:

• внезапную спутанность сознания;
• трудности с концентрацией и поддержанием внимания;
• дезориентацию во времени или пространстве;
• трудности с узнаванием окружающей обстановки или знакомых людей;
• нарушения кратковременной памяти;
• бессвязную или дезорганизованную речь;
• трудности с пониманием инструкций;
• сонливость или снижение реакции на окружающее;
• выраженное беспокойство или возбуждение;
• раздражительность;
• галлюцинации или неправильное восприятие окружающей действительности;
• изменения настроения и поведения;
• нарушение или инверсию цикла «сон–бодрствование».

Характерной особенностью является то, что симптомы могут колебаться в течение дня, при этом возможны периоды относительной ясности сознания.

Гиперактивный и гипоактивный делирий

Послеоперационный делирий не всегда сопровождается выраженным возбуждением. При гиперактивном делирии пациент может быть беспокойным, спутанным, раздражительным или возбуждённым. Он может пытаться встать с постели, снимать катетеры или внутривенные линии, а также испытывать галлюцинации. При гипоактивном делирии, напротив, пациент может быть необычно тихим, сонливым, замкнутым и медленно реагировать на происходящее. Гипоактивную форму бывает сложнее распознать, поскольку пациент не демонстрирует выраженного возбуждения и поведенческих нарушений, которые обычно ассоциируются с делирием. Также может возникать смешанная форма, при которой гиперактивные и гипоактивные симптомы чередуются.

Почему возникает делирий после операции?

Послеоперационный делирий обычно не имеет одной единственной причины. Чаще он возникает в результате сочетания индивидуальной уязвимости пациента и физиологического и психологического стресса, связанного с операцией и госпитализацией.

Возможные способствующие факторы включают:

• пожилой возраст;
• ранее существовавшую деменцию или когнитивные нарушения;
• тяжёлое острое заболевание;
• инфекции;
• обезвоживание;
• нарушения электролитного или метаболического баланса;
• анемию или кровопотерю;
• недостаток кислорода (гипоксию);
• сильную или недостаточно контролируемую боль;
• нарушения сна;
• ограничение подвижности;
• применение определённых лекарственных препаратов или их комбинаций;
• внезапную отмену алкоголя или некоторых лекарственных препаратов;
• недостаток сенсорной информации при нарушении зрения или слуха;
• длительную госпитализацию или изменение привычной окружающей обстановки.

Поэтому лечение не ограничивается устранением самой спутанности сознания. Основное внимание уделяется выявлению и коррекции факторов, которые вызывают или усугубляют делирий.

Послеоперационный делирий у пожилых пациентов

Пациенты пожилого возраста имеют повышенный риск развития послеоперационного делирия, особенно при наличии уже существующих когнитивных нарушений. Особенно высокий риск наблюдается после перелома бедра, когда одновременно могут присутствовать боль, ограничение подвижности, хирургическое вмешательство, изменение окружающей обстановки, изменение лекарственной терапии и другие провоцирующие факторы. Поэтому появление острой спутанности сознания у пожилого человека после операции не следует считать нормальным следствием старения.

Отличия послеоперационного делирия от деменции

Различение делирия и деменции имеет особенно большое значение. Деменция обычно вызывает постепенное снижение когнитивных функций, тогда как делирий характеризуется внезапным началом и выраженными колебаниями внимания и уровня бодрствования. Однако у пациента с деменцией также может развиться делирий. Более того, уже существующее когнитивное нарушение является важным фактором риска. Если у пожилого человека внезапно усиливается спутанность сознания, не следует автоматически считать, что его деменция просто прогрессировала. Необходимо обследовать пациента для исключения делирия и выявления его возможной причины.

Диагностика послеоперационного делирия

Диагноз послеоперационного делирия в основном является клиническим и основывается на выявлении острого изменения психического состояния, нарушения внимания и колебаний выраженности симптомов.

Обследование может включать:

Неврологическое и клиническое обследование: оцениваются уровень бодрствования, внимание, ориентировка, память, речь и наличие других неврологических нарушений.

Анализ лекарственной терапии: оцениваются недавно внесённые изменения в лечении, а также препараты и другие вещества, которые могут вызывать или усиливать делирий.

Лабораторные исследования: в зависимости от клинической ситуации могут оцениваться уровень электролитов, глюкозы, функция почек и печени, показатели крови и маркеры возможной инфекции.

Обследование на наличие инфекции, обезвоживания, гипоксии и других системных причин: выявление основной проблемы является фундаментальной частью диагностического процесса.

В отдельных случаях могут потребоваться дополнительные исследования, такие как КТ или МРТ головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ) или другие специализированные тесты. Особенно это важно при наличии очаговых неврологических симптомов, подозрении на эпилептическую активность или если причина изменения уровня сознания остаётся неясной.

Лечение послеоперационного делирия

Лечение послеоперационного делирия в первую очередь направлено на выявление и устранение основной причины.

В зависимости от конкретной ситуации лечение может включать:

• лечение инфекции;
• коррекцию обезвоживания или нарушений электролитного баланса;
• лечение гипоксии;
• адекватное обезболивание;
• пересмотр лекарственной терапии пациента;
• лечение задержки мочи или запора;
• нормализацию сна;
• обеспечение полноценной нутритивной поддержки;
• постепенную мобилизацию пациента.

Медикаментозное лечение возбуждения или других симптомов требуется не каждому пациенту и применяется только в определённых ситуациях после тщательной оценки потенциальной пользы и риска.

Поддерживающее лечение и ориентация пациента

Немедикаментозные методы являются особенно важной частью как профилактики, так и лечения делирия.

Они могут включать:

• спокойную обстановку с достаточным освещением;
• регулярное напоминание пациенту о времени и месте нахождения;
• наличие часов и календаря;
• поддержание нормального режима дня и ночи;
• минимизацию ненужных ночных пробуждений и вмешательств;
• использование очков и слуховых аппаратов при необходимости;
• достаточное потребление жидкости и полноценное питание;
• безопасную и раннюю мобилизацию;
• отказ от ненужного физического ограничения и обездвиживания.

Стабильная и знакомая окружающая обстановка может помочь уменьшить дезориентацию пациента и чувство тревоги или незащищённости.

Роль семьи

Члены семьи и лица, осуществляющие уход, могут играть важную роль в лечении послеоперационного делирия. Присутствие знакомых людей может помочь пациенту чувствовать себя более безопасно и лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Члены семьи также могут предоставить ценную информацию о привычном когнитивном состоянии и поведении пациента до операции. Это помогает медицинским работникам распознавать даже относительно незаметные, но значимые изменения.

Профилактика послеоперационного делирия

Профилактика особенно важна у пациентов с высоким риском развития делирия. Меры, которые могут помочь снизить риск, включают достаточное потребление жидкости, эффективное обезболивание, поддержание нормального режима сна, раннюю мобилизацию, использование необходимых очков или слуховых аппаратов, а также тщательный пересмотр лекарственной терапии. Раннее выявление незначительных изменений внимания или поведения также может позволить своевременно устранить основную проблему до того, как делирий станет более выраженным.

Неврологическое наблюдение после послеоперационного делирия

У большинства пациентов делирий уменьшается после выявления и лечения способствующих ему факторов. Однако продолжительность восстановления может различаться, и у некоторых пожилых или уязвимых пациентов восстановление когнитивных функций может занимать больше времени. Повторная неврологическая или когнитивная оценка может быть полезна, если после лечения острого состояния сохраняются спутанность сознания или когнитивные нарушения. Внезапно возникшая слабость, асимметрия лица, нарушение речи, судороги, значительное снижение уровня сознания или другие новые очаговые неврологические симптомы требуют немедленного медицинского обследования, поскольку они могут указывать на другое острое неврологическое заболевание. Раннее распознавание послеоперационного делирия, соответствующее обследование для выявления его причин и индивидуально подобранное лечение могут способствовать более безопасному восстановлению, снижению риска осложнений и лучшему восстановлению когнитивных функций и самостоятельности пациента в повседневной жизни.