Диабетическая стопа является одним из наиболее значимых осложнений сахарного диабета и в первую очередь связана с диабетической периферической нейропатией, нарушением кровообращения в нижних конечностях или, во многих случаях, сочетанием обоих факторов. Повреждение периферических нервов постепенно снижает способность ощущать боль, температуру и давление в области стоп. В результате небольшая травма, волдырь, ожог или давление неподходящей обуви могут остаться незамеченными. При наличии нарушения кровообращения заживление также может происходить сложнее, что повышает риск развития диабетической язвы стопы, инфекции и других серьёзных осложнений. Поэтому раннее выявление диабетической нейропатии и утраты защитной чувствительности является важнейшей частью профилактики диабетической стопы.

Диабетическая нейропатия и диабетическая стопа

Диабетическая периферическая нейропатия является распространённым осложнением сахарного диабета и преимущественно поражает нервы нижних конечностей. Симптомы обычно начинаются с подошв и пальцев стоп и могут постепенно распространяться вверх.

Пациенты могут испытывать:

• онемение стоп;
• покалывание;
• жжение;
• ощущение «покалывания иголками» или электрических разрядов;
• нейропатическую боль;
• повышенную чувствительность к прикосновению;
• снижение чувствительности к температуре;
• снижение болевой чувствительности;
• потерю чувствительности подошв стоп;
• нарушения равновесия, особенно при более выраженной нейропатии.

Симптомы нейропатической боли могут быть более выраженными в ночное время и существенно нарушать сон и качество жизни.

Утрата защитной чувствительности

Одним из наиболее важных последствий диабетической полинейропатии является утрата защитной чувствительности стоп. В норме боль выполняет функцию предупреждающего сигнала. Она заставляет человека убрать стопу от источника тепла, сменить обувь, если она травмирует ногу, или обратить внимание на появившуюся рану.

При снижении чувствительности пациент может не заметить:

• небольшую рану;
• волдырь;
• порез;
• ожог;
• посторонний предмет внутри обуви;
• длительное давление на определённый участок подошвы.

В результате небольшое и первоначально безболезненное повреждение может постепенно превратиться в более серьёзную рану или язву.

Симптомы диабетической нейропатии стоп

Диабетическая нейропатия не всегда сопровождается болью. У некоторых пациентов возникают выраженное жжение или сильная боль, тогда как у других может присутствовать значительное повреждение периферических нервов практически без явных симптомов.

Возможные проявления включают:

• онемение пальцев или подошв стоп;
• жжение в стопах;
• боль, особенно в ночное время;
• покалывание;
• ощущение «мурашек»;
• повышенную чувствительность даже к лёгкому прикосновению;
• снижение способности различать горячее и холодное;
• снижение ощущения положения стоп в пространстве;
• неустойчивость при ходьбе.

Отсутствие боли не означает, что периферические нервы функционируют нормально.

Нейропатическая, ишемическая и нейроишемическая стопа

В зависимости от преобладающего механизма диабетическая стопа может иметь различные клинические характеристики.

Нейропатическая стопа

При нейропатической диабетической стопе основной проблемой является поражение периферических нервов. Снижение чувствительности повышает риск повторных небольших травм и образования язв в участках, подвергающихся повышенному давлению.

Ишемическая стопа

При ишемической стопе наблюдается снижение артериального кровотока в нижних конечностях вследствие заболевания периферических артерий. Пациенты могут испытывать боль при ходьбе, а в более тяжёлых случаях — боль в покое, ощущение холода в поражённой конечности, изменение цвета кожи или замедленное заживление ран.

Нейроишемическая стопа

При нейроишемической диабетической стопе одновременно присутствуют нейропатия и нарушение артериального кровообращения. Сочетание сниженной чувствительности и недостаточного кровоснабжения значительно повышает риск осложнений.

Диагностика диабетической периферической нейропатии

Диагностика основывается на анамнезе пациента и неврологическом обследовании.

Может проводиться оценка:

• чувствительности к прикосновению;
• болевой чувствительности;
• температурной чувствительности;
• вибрационной чувствительности;
• рефлексов;
• мышечной силы;
• равновесия и походки;
• наличия утраты защитной чувствительности.

Особенно важное значение имеет исследование с использованием 10-граммового монофиламента, которое позволяет оценить защитную чувствительность стопы.

Электромиография и оценка периферических нервов

В отдельных случаях для оценки функции периферических нервов могут проводиться электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости.

Нейрофизиологические исследования помогают:

• подтвердить наличие полинейропатии и оценить её выраженность;
• определить степень и распространённость повреждения нервов;
• обследовать пациентов с нетипичными симптомами;
• дифференцировать диабетическую нейропатию от других заболеваний периферических нервов.

Наличие сахарного диабета не означает, что каждый эпизод онемения или боли в стопах обязательно вызван диабетической нейропатией. При соответствующих клинических признаках необходимо рассматривать и другие причины периферической нейропатии.

Оценка кровообращения в стопах

Неврологическое обследование является лишь одной частью оценки состояния диабетической стопы. Также необходимо оценивать артериальное кровообращение нижних конечностей, особенно при наличии симптомов или признаков заболевания периферических артерий. В зависимости от конкретной ситуации может потребоваться консультация сосудистого хирурга или другого специалиста по сосудистым заболеваниям, а также проведение специализированных исследований кровообращения.

Диабетическая язва стопы

Диабетическая язва стопы может начинаться с aparentemente незначительной травмы или повторяющегося давления на определённый участок стопы. Из-за нейропатии пациент может не испытывать боли и продолжать нагружать повреждённую область. При одновременном нарушении кровообращения заживление может становиться ещё более затруднённым.

Лечение диабетической язвы стопы может включать:

• разгрузку поражённого участка;
• соответствующий уход за раной;
• удаление нежизнеспособных тканей при наличии показаний;
• оценку и лечение возможной инфекции;
• оценку артериального кровообращения;
• использование подходящей обуви или ортопедических приспособлений;
• оптимизацию контроля сахарного диабета.

Лечение диабетических язв стопы часто требует мультидисциплинарного подхода.

Инфекция диабетической стопы

Язва стопы может инфицироваться, и инфекция способна распространиться на более глубокие ткани или даже на кости. Особое внимание необходимо уделять тому, что нейропатия может снижать болевую чувствительность, из-за чего тяжесть повреждения или инфекции может быть недооценена.

Возможные признаки инфекции включают:

• покраснение;
• отёк;
• повышение температуры кожи стопы;
• выделения из раны;
• изменение цвета кожи;
• неприятный запах;
• повышение температуры тела или общее недомогание.

При появлении этих симптомов требуется своевременная медицинская оценка.

Признаки, требующие немедленного медицинского обследования

Пациенту с сахарным диабетом следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью при появлении:

• новой раны или язвы на стопе;
• выраженного покраснения или отёка;
• внезапно горячей и отёчной стопы;
• выделений из раны;
• изменения цвета пальца или участка стопы;
• участка почерневшей кожи;
• повышения температуры тела на фоне раны стопы;
• быстрого ухудшения состояния уже существующей раны.

Раннее лечение может существенно снизить риск серьёзных осложнений.

Лечение болезненной диабетической нейропатии

Лечение болезненной диабетической нейропатии направлено на уменьшение нейропатической боли и улучшение сна, подвижности и качества жизни. В зависимости от состояния конкретного пациента могут применяться медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, направленные непосредственно на контроль нейропатической боли. Важное значение также имеет хороший контроль сахарного диабета, а также коррекция других изменяемых факторов риска, таких как артериальное давление, уровень липидов, масса тела и курение. Лечение может значительно уменьшить выраженность симптомов, однако уже сформировавшаяся потеря нервных волокон, как правило, не является полностью обратимой.

Профилактика диабетической стопы

Профилактика является фундаментальной частью лечения и ведения пациентов с диабетической стопой. Людям с сахарным диабетом следует регулярно осматривать свои стопы, особенно при наличии сниженной чувствительности.

Основные профилактические меры включают:

• ежедневный осмотр подошв и пальцев стоп;
• проверку наличия ран, волдырей, покраснений и изменений кожи;
• ношение подходящей обуви;
• отказ от хождения босиком при сниженной чувствительности;
• осторожность при использовании очень горячей воды или нагревательных приборов;
• правильный уход за кожей и ногтями;
• регулярный медицинский осмотр стоп.

Профилактика особенно важна, поскольку пациент с выраженной нейропатией может травмировать стопу, не почувствовав повреждения.

Регулярное обследование стоп при сахарном диабете

Людям с сахарным диабетом необходимо регулярно проходить обследование на наличие диабетической периферической нейропатии и факторов риска осложнений диабетической стопы.

Более частое обследование может потребоваться при наличии:

• утраты защитной чувствительности;
• заболевания периферических артерий;
• деформации стопы;
• язвы диабетической стопы в анамнезе;
• ранее выполненной ампутации;
• нейроартропатии Шарко;
• почечной недостаточности или других значимых факторов риска.

Раннее выявление стопы высокого риска позволяет принять профилактические меры ещё до развития язвы или другого серьёзного осложнения.

Неврологическое наблюдение при диабетической нейропатии

Неврологическое наблюдение особенно важно при наличии онемения, жжения, нейропатической боли, нарушения чувствительности или проблем с равновесием. Оценка функции периферических нервов позволяет выявить нейропатию до развития более серьёзных осложнений. Ранняя диагностика диабетической периферической нейропатии, правильный уход за стопами, хороший контроль сахарного диабета и взаимодействие между различными медицинскими специалистами при необходимости являются важнейшими составляющими профилактики язв, инфекций и серьёзных осложнений диабетической стопы.