Гендерная дисфория — это клинически значимый психологический дистресс или нарушение функционирования, которые могут быть связаны с несоответствием между полом, назначенным человеку при рождении, и его переживаемой или выражаемой гендерной идентичностью. Гендерная идентичность сама по себе не является психическим расстройством. Человек может иметь гендерную идентичность, отличающуюся от пола, назначенного при рождении, и при этом не испытывать психологического дистресса и не нуждаться в психиатрическом лечении. Однако если присутствуют выраженный дистресс, тревога, депрессивные симптомы, трудности в отношениях или существенное влияние на социальную, личную, учебную или профессиональную жизнь, помощь специалиста в области психического здоровья может быть полезной. Цель психиатрической и психотерапевтической поддержки заключается не в изменении гендерной идентичности человека, а в понимании его индивидуального опыта, уменьшении психологического дистресса и поддержании психического здоровья и качества жизни.

Понимание гендерной идентичности и гендерной дисфории

Гендерная идентичность относится к личному и внутреннему ощущению человеком своей гендерной принадлежности. У некоторых людей гендерная идентичность соответствует полу, назначенному при рождении. У других она может отличаться. Иная гендерная идентичность или гендерное самовыражение сами по себе не являются признаком психического расстройства. Клиническое внимание сосредоточено на испытываемом дистрессе и индивидуальных потребностях человека, а не на попытках представить его идентичность как патологию.

Признаки и симптомы гендерной дисфории

Проявления гендерной дисфории значительно различаются у разных людей.

Она может сопровождаться:

• дистрессом, связанным с определёнными физическими характеристиками;
• дистрессом, связанным с первичными или вторичными половыми признаками;
• сильным желанием иметь другие физические характеристики;
• дистрессом, возникающим, когда окружающие воспринимают человека как представителя пола, с которым он себя не идентифицирует;
• желанием выражать себя и быть социально признанным в соответствии со своей гендерной идентичностью;
• тревогой, связанной с внешностью или телом;
• трудностями в личных или интимных отношениях;
• социальной изоляцией или стремлением избегать социальных контактов;
• эмоциональным дистрессом.

Интенсивность и характер дистресса могут меняться со временем и зависеть от социальной и семейной среды человека.

Гендерная дисфория, связанная с телом

Для некоторых людей значительная часть дистресса связана с телом, особенно с физическими характеристиками, ассоциируемыми с полом, назначенным при рождении.

Дистресс может быть связан с:

• чертами лица;
• волосами на лице или теле;
• голосом;
• грудью или молочными железами;
• гениталиями;
• распределением мышечной массы и жировой ткани;
• менструацией;
• другими вторичными половыми признаками.

Не все люди испытывают одинаковый характер или интенсивность телесной дисфории, и не все хотят одних и тех же изменений.

Социальная дисфория и повседневная жизнь

Гендерная дисфория не обязательно связана только с телом. У некоторых людей она может преимущественно проявляться в социальных ситуациях, например когда окружающие используют имя, местоимения или социальную роль, которые не соответствуют гендерной идентичности человека.

Трудности также могут возникать в следующих сферах:

• семейные отношения;
• интимные отношения;
• социальное взаимодействие;
• работа;
• образование;
• личное самовыражение;
• сексуальная жизнь;
• уверенность в себе и восприятие собственного тела.

Отвержение, дискриминация, социальная изоляция или страх негативной реакции окружающих также могут существенно влиять на психическое здоровье.

Гендерная дисфория, тревога и депрессия

Некоторые люди, обращающиеся за помощью в связи с гендерной дисфорией, могут одновременно испытывать другие психологические трудности.

К ним могут относиться:

• симптомы тревоги;
• депрессия;
• социальная тревожность;
• нарушения сна;
• низкая самооценка;
• социальная изоляция;
• трудности в отношениях;
• употребление алкоголя или других психоактивных веществ;
• самоповреждающее поведение или суицидальные мысли.

Наличие таких симптомов требует тщательной оценки. Психиатрическая оценка не должна автоматически исходить из того, что все психологические трудности вызваны гендерной идентичностью человека. Депрессия, тревожные расстройства и другие психические состояния могут требовать отдельной диагностики и лечения.

Современный медицинский подход к гендерной идентичности

Современные медицинские классификации значительно изменились по сравнению с прошлым. Гендерная идентичность, отличающаяся от пола, назначенного при рождении, сама по себе не считается психическим расстройством. В МКБ-11 (ICD-11) используется термин «гендерное несоответствие» (Gender Incongruence), и это состояние больше не относится к психическим и поведенческим расстройствам. В психиатрии термин «гендерная дисфория» используется в тех случаях, когда гендерное несоответствие сопровождается клинически значимым психологическим дистрессом или нарушением функционирования. Это различие важно: психиатрическая помощь направлена на работу с психологическим дистрессом и индивидуальными потребностями человека, а не на патологизацию его гендерной идентичности.

Психиатрическая и психологическая оценка

Оценка проводится индивидуально, с уважением к переживаниям, потребностям и целям человека.

В зависимости от ситуации она может включать:

• подробный психиатрический и психосоциальный анамнез;
• изучение опыта человека и его гендерной идентичности;
• оценку продолжительности и интенсивности дистресса;
• оценку влияния состояния на повседневное функционирование;
• изучение отношения человека к своему телу;
• оценку семейного и социального окружения;
• оценку тревожных и депрессивных симптомов;
• выявление других психических расстройств или психологических трудностей;
• оценку употребления алкоголя или других психоактивных веществ;
• оценку риска самоповреждения или суицидальных мыслей;
• изучение ранее проводившихся психологических или медицинских вмешательств;
• обсуждение личных целей и ожиданий.

Цель оценки заключается не в том, чтобы оспаривать или «доказывать» гендерную идентичность человека. Её цель — понять общую клиническую картину и определить наиболее подходящую поддержку.

Диагностика гендерной дисфории

Согласно современным диагностическим критериям, используемым в психиатрии, диагноз гендерной дисфории основывается на наличии устойчивого несоответствия между переживаемым или выражаемым человеком гендером и полом, назначенным при рождении, которое сопровождается клинически значимым дистрессом или нарушением функционирования. У подростков и взрослых при клинической оценке учитываются такие факторы, как продолжительность и интенсивность переживаний, дистресс, связанный с физическими характеристиками, желание иметь другие физические характеристики или получать социальное признание в соответствии со своей гендерной идентичностью, а также влияние ситуации на повседневную жизнь. Диагноз гендерной дисфории не ставится только на основании того, что человек имеет отличающуюся гендерную идентичность или гендерное самовыражение.

Психотерапевтическая поддержка

Психотерапия может предоставить безопасное пространство, в котором человек может исследовать свои переживания, эмоции, отношения и принимаемые решения.

В зависимости от потребностей человека терапия может быть направлена на:

• понимание собственного опыта гендерной идентичности;
• управление тревожными или депрессивными симптомами;
• работу с образом тела;
• повышение самооценки;
• развитие эмоциональной регуляции;
• работу с семейными и интимными отношениями;
• преодоление социальных трудностей;
• формирование навыков совладания с дискриминацией или отвержением;
• принятие решений;
• подготовку к возможным социальным или медицинским изменениям;
• адаптацию к изменениям, которые уже произошли.

Психотерапия не должна направлять человека к определённой идентичности или конкретному решению. Её задача — поддерживать информированный и соответствующий индивидуальным потребностям путь.

Гендерное самовыражение и социальный переход

Некоторые люди принимают решение изменить то, каким образом они выражают или представляют свою гендерную принадлежность в повседневной жизни.

Это может включать:

• одежду и внешний вид;
• причёску;
• имя;
• местоимения;
• социальное представление себя;
• голос и особенности коммуникации;
• социальную роль.

Такие изменения индивидуальны. Не существует единого пути, которому должен следовать каждый человек. Некоторые люди могут захотеть осуществить множество изменений, другие — только отдельные изменения, а третьи — не предпринимать никаких изменений.

Медицинские вмешательства

Некоторые люди могут рассматривать медицинские вмешательства, направленные на то, чтобы определённые физические характеристики в большей степени соответствовали их гендерной идентичности.

В зависимости от индивидуальной ситуации это может включать:

• гормональную терапию;
• специализированные медицинские вмешательства;
• хирургические процедуры;
• вмешательства, направленные на голос и коммуникацию;
• консультирование по вопросам фертильности и репродуктивного здоровья.

Не все люди хотят проходить медицинский переход, и медицинские вмешательства не являются необходимым условием для признания гендерной идентичности человека. Если рассматриваются медицинские вмешательства, важно предоставить человеку соответствующую информацию об ожидаемых эффектах, ограничениях, потенциальных рисках и долгосрочных последствиях.

Роль психиатра

Роль психиатра может различаться в зависимости от индивидуальных потребностей человека.

Она может включать:

• оценку психического здоровья;
• диагностику и лечение сопутствующих психических расстройств;
• психообразование;
• поддержку в процессе принятия решений;
• оценку психологического дистресса;
• фармакологическое лечение сопутствующих психических состояний при наличии показаний;
• сотрудничество с психологами и психотерапевтами;
• сотрудничество с врачами других специальностей при необходимости.

Таким образом, в зависимости от потребностей и целей человека помощь может осуществляться в рамках междисциплинарного подхода.

Фармакологическое лечение

Не существует психиатрического препарата, который «лечит» гендерную идентичность. 

Однако лекарственные препараты могут применяться при наличии самостоятельного или сопутствующего психического расстройства, например:

• депрессии;
• тревожных расстройств;
• панического расстройства;
• нарушений сна;
• других психических состояний.

Выбор лечения основывается на конкретном диагнозе, тяжести симптомов, состоянии физического здоровья и индивидуальных потребностях пациента.

Поддержка семьи и отношений

Семейные и интимные отношения могут быть важной частью опыта человека. 

Если человек этого хочет, терапевтический процесс может включать поддержку в следующих вопросах:

• общение с членами семьи;
• общение с партнёром;
• выражение своих потребностей и установление границ;
• управление конфликтами;
• адаптация к социальным изменениям;
• преодоление страха отвержения.

Привлечение членов семьи или других значимых людей осуществляется с учётом потребностей и пожеланий человека и на основании его согласия.

Когда необходима неотложная психиатрическая оценка

Неотложная психиатрическая оценка особенно важна при наличии:

• суицидальных мыслей;
• мыслей о самоповреждении или поведения, связанного с самоповреждением;
• тяжёлой депрессии;
• неспособности самостоятельно заботиться о себе;
• тяжёлого употребления алкоголя или других психоактивных веществ;
• существенного ухудшения психического состояния;
• опасного или выраженно импульсивного поведения.

В таких ситуациях приоритетом являются безопасность человека и немедленное лечение его психического состояния.

Индивидуальный подход к гендерной дисфории

Опыт гендерной идентичности и гендерной дисфории у каждого человека различается. Не существует единого пути лечения или поддержки, подходящего для всех. Некоторым людям в первую очередь необходима психологическая поддержка. Другим требуется лечение тревоги или депрессии. Некоторые могут захотеть осуществить социальные изменения или рассмотреть специализированные медицинские вмешательства, тогда как другие могут не хотеть этого. Комплексная психиатрическая и психотерапевтическая оценка помогает понять характер психологического дистресса, выявить сопутствующие трудности и разработать индивидуальный путь оказания помощи. Цель заключается в уменьшении психологического дистресса, поддержании психического здоровья, улучшении функционирования и повышении общего качества жизни при уважении к потребностям, решениям и индивидуальному опыту каждого человека.